Servizi agli iscritti per un piano sanitario regionale statunitense

Il cliente è un piano sanitario regionale nel sud-est degli Stati Uniti che copre circa 810.000 iscritti su linee commerciali, marketplace e Medicare Advantage. I servizi agli iscritti gestiscono richieste sulle prestazioni, stato dei sinistri, domande sulla rete di fornitori e stato delle autorizzazioni preventive. Circa il 22% degli iscritti è ispanofono.

Le prestazioni dei servizi agli iscritti si erano degradate a un livello tale da attirare l'attenzione dei regolatori. La velocità media di risposta era a 408 secondi, ben oltre le aspettative contrattuali e regolamentari. L'abbandono durante l'iscrizione annuale superava il 30%. Il piano aveva ricevuto reclami inoltrati attraverso i canali statali, e la sua esposizione sulle valutazioni a stelle di Medicare Advantage relative alle misure di esperienza degli iscritti era diventata una preoccupazione a livello di consiglio con conseguenze dirette sui ricavi. I contatti ripetuti consumavano una grande quota di capacità. Circa il 37% delle richieste sullo stato dei sinistri erano ripetizioni di iscritti che avevano ricevuto una risposta incompleta, ognuna delle quali consumava capacità che altrimenti avrebbe ridotto la coda. La dimensione della conformità limitava le opzioni. I servizi agli iscritti gestiscono informazioni sanitarie protette, e la precedente esperienza offshore del piano aveva prodotto un rilievo di audit interno sui controlli di accesso che rendeva la sua funzione di conformità resistente a qualsiasi proposta offshore, con due membri del consiglio che preferivano soluzioni esclusivamente onshore nonostante il costo. L'espansione onshore non era sostenibile alla scala richiesta senza violare il rapporto di spesa amministrativa del piano.

Corpshore Colombia è stata selezionata dopo una valutazione guidata dalla conformità a cui il responsabile della privacy del piano ha partecipato fin dal primo incontro. I fattori rilevanti sono stati l'ambiente di controllo documentato allineato all'HIPAA, la governance della capogruppo di Toronto che forniva una controparte contrattuale nordamericana e l'accettazione da parte di Corpshore di una clausola di diritto all'audit con ispezione in sede a Bogotá.

La geografia nearshore ha avuto un peso autonomo. Un volo di circa quattro ore dal sud-est degli Stati Uniti rendeva pratico l'audit fisico in un modo che il precedente accordo offshore del piano non consentiva, e da allora il responsabile della privacy ha condotto due revisioni in sede.

Ottantasei operatori a Bogotá: 66 con inglese primario e 20 bilingui in spagnolo, con sette team leader, tre analisti QA e un responsabile dedicato della conformità che riporta funzionalmente al responsabile della privacy del piano. La copertura va dalle 08:00 alle 20:00 ora orientale statunitense dal lunedì al venerdì con orari estesi nel fine settimana durante l'iscrizione annuale, salendo a 120 operatori per l'iscrizione. Il lavoro è svolto in un'area fisicamente segregata con applicazione della clean-desk policy, senza dispositivi personali e con registrazione degli accessi a livello di sessione.

Aggredire i contatti ripetuti, non il tempo di coda. La velocità media di risposta era il sintomo; i contatti ripetuti erano una parte sostanziale della causa. Il primo intervento ha puntato alla completezza della risoluzione sullo stato dei sinistri, rimuovendo domanda dalla coda anziché aggiungere offerta. Protocollo della risposta completa. Gli operatori sono stati formati e valutati sul fornire una risposta completa, qual è lo stato, perché, cosa succede dopo ed entro quando, anziché leggere un codice. Il punteggio di qualità è stato ricostruito attorno alla completezza. La conformità come disciplina operativa. Il responsabile dedicato della conformità gestisce la revisione mensile dei controlli, la ricertificazione trimestrale degli accessi e un protocollo documentato per gli incidenti, producendo la stessa rendicontazione che producono le funzioni interne del piano.

Il picco di iscrizione come evento pianificato. La capacità per l'iscrizione annuale è pianificata da luglio, formata entro settembre e attiva a ottobre, attinta da un bacino di rientro dove possibile.

Velocità media di risposta dei servizi agli iscritti

La velocità media di risposta è scesa da 408 secondi a 60 secondi entro il mese 12. L'abbandono durante l'iscrizione annuale è sceso da oltre il 30% al 6,2% nel primo periodo di iscrizione sotto l'incarico. Il tasso di contatti ripetuti sullo stato dei sinistri è sceso dal 37% al 12%, che il piano identifica come il principale fattore del miglioramento della coda. Il piano non ha registrato rilievi di audit relativi all'HIPAA a carico dell'operazione Corpshore in due cicli di revisione, e il suo responsabile della privacy ha completato due revisioni in sede.

Il protocollo della risposta completa e la griglia di qualità ricostruita sono stati adottati dalle restanti funzioni di servizio interne del piano. Il modello operativo di conformità è diventato lo standard del piano per tutte le funzioni esternalizzate. Corpshore Colombia è stata successivamente ingaggiata per la linea di servizi ai fornitori del piano.