Mitgliederservice für einen regionalen Krankenversicherungsplan in den Vereinigten Staaten

Der Kunde ist ein regionaler Krankenversicherungsplan im Südosten der Vereinigten Staaten, der etwa 810.000 Mitglieder über kommerzielle, Marktplatz- und Medicare-Advantage-Sparten abdeckt. Der Mitgliederservice bearbeitet Leistungsanfragen, Leistungsstatus, Fragen zum Anbieternetzwerk und den Status von Vorabgenehmigungen. Etwa 22 % der Mitglieder sind spanischsprachig.

Die Leistung des Mitgliederservice hatte sich auf ein Niveau verschlechtert, das regulatorische Aufmerksamkeit auf sich zog. Die durchschnittliche Antwortgeschwindigkeit lag bei 408 Sekunden, weit über den vertraglichen und regulatorischen Erwartungen. Die Abbruchquote während der jährlichen Einschreibung überstieg 30 %. Der Plan hatte über staatliche Kanäle eskalierte Beschwerden erhalten, und sein Risiko bei den Medicare-Advantage-Sternebewertungen zu den Kennzahlen des Mitgliedererlebnisses war zu einer Sorge auf Vorstandsebene mit direkten Umsatzfolgen geworden. Wiederholte Kontakte banden einen großen Teil der Kapazität. Etwa 37 % der Anfragen zum Leistungsstatus waren Wiederholungen von Mitgliedern, die eine unvollständige Antwort erhalten hatten, und jede band Kapazität, die andernfalls die Warteschlange verkürzt hätte. Die Compliance-Dimension schränkte die Optionen ein. Der Mitgliederservice verarbeitet geschützte Gesundheitsdaten, und die frühere Offshore-Erfahrung des Plans hatte eine interne Prüfungsfeststellung zu Zugriffskontrollen hervorgebracht, die seine Compliance-Funktion gegenüber jedem Offshore-Vorschlag ablehnend machte, wobei zwei Vorstandsmitglieder trotz der Kosten eine reine Onshore-Lösung bevorzugten. Eine Onshore-Erweiterung war im erforderlichen Umfang nicht bezahlbar, ohne die Verwaltungskostenquote des Plans zu überschreiten.

Corpshore Colombia wurde nach einer compliancegeführten Bewertung ausgewählt, an der der Datenschutzbeauftragte des Plans vom ersten Meeting an teilnahm. Die maßgeblichen Faktoren waren das dokumentierte, an HIPAA ausgerichtete Kontrollumfeld, die Governance der Toronto-Muttergesellschaft, die einen nordamerikanischen Vertragspartner bereitstellte, und die Annahme einer Prüfrechtsklausel mit Vor-Ort-Inspektion in Bogotá durch Corpshore.

Die Nearshore-Geografie hatte eigenständiges Gewicht. Ein Flug von etwa vier Stunden aus dem Südosten der Vereinigten Staaten machte physische Prüfungen auf eine Weise praktikabel, wie es die frühere Offshore-Vereinbarung des Plans nicht war, und der Datenschutzbeauftragte hat seither zwei Vor-Ort-Prüfungen durchgeführt.

Sechsundachtzig Agenten in Bogotá: 66 primär englischsprachige und 20 spanisch-zweisprachige, mit sieben Teamleitern, drei QA-Analysten und einem eigenen Compliance-Verantwortlichen, der funktional an den Datenschutzbeauftragten des Plans berichtet. Die Abdeckung läuft von 08:00 bis 20:00 Uhr US Eastern Time montags bis freitags mit erweiterten Wochenendzeiten während der jährlichen Einschreibung und skaliert für die Einschreibung auf 120 Agenten. Die Arbeit wird in einem physisch abgetrennten Bereich mit Clean-Desk-Durchsetzung, ohne persönliche Geräte und mit Zugriffsprotokollierung auf Sitzungsebene erbracht.

Wiederholte Kontakte angehen, nicht die Wartezeit. Die durchschnittliche Antwortgeschwindigkeit war das Symptom; wiederholte Kontakte waren ein erheblicher Teil der Ursache. Der erste Eingriff zielte auf die Lösungsvollständigkeit beim Leistungsstatus und nahm Nachfrage aus der Warteschlange, statt Angebot hinzuzufügen. Protokoll der vollständigen Antwort. Die Agenten wurden darin geschult und daran gemessen, eine vollständige Auskunft zu geben, was der Status ist, warum, was als Nächstes geschieht und bis wann, statt einen Code vorzulesen. Die Qualitätsbewertung wurde um Vollständigkeit herum neu aufgebaut. Compliance als betriebliche Disziplin. Der eigene Compliance-Verantwortliche führt monatliche Kontrollprüfungen, vierteljährliche Rezertifizierungen der Zugriffsrechte und ein dokumentiertes Vorfallsprotokoll durch und erstellt dieselbe Berichterstattung, die die internen Funktionen des Plans erstellen.

Einschreibungsspitze als geplantes Ereignis. Die Kapazität für die jährliche Einschreibung wird ab Juli geplant, bis September geschult und ist im Oktober aktiv, wo möglich aus einem wiederkehrenden Pool.

Durchschnittliche Antwortgeschwindigkeit im Mitgliederservice

Die durchschnittliche Antwortgeschwindigkeit sank bis Monat 12 von 408 Sekunden auf 60 Sekunden. Die Abbruchquote während der jährlichen Einschreibung sank von über 30 % auf 6,2 % im ersten Einschreibungszeitraum unter dem Auftrag. Die Quote wiederholter Kontakte beim Leistungsstatus sank von 37 % auf 12 %, was der Plan als Haupttreiber der Verbesserung der Warteschlange bezeichnet. Der Plan verzeichnete über zwei Prüfungszyklen hinweg keine HIPAA-bezogenen Prüfungsfeststellungen gegen den Corpshore-Betrieb, und sein Datenschutzbeauftragter führte zwei Vor-Ort-Prüfungen durch.

Das Protokoll der vollständigen Antwort und das neu aufgebaute Qualitätsraster wurden von den verbleibenden internen Servicefunktionen des Plans übernommen. Das Compliance-Betriebsmodell ist zum Standard des Plans für alle ausgelagerten Funktionen geworden. Corpshore Colombia wurde seither für die Anbieterservicesparte des Plans beauftragt.